שאלון טרום פגישה למטופל

  • MM סלאש DD סלאש YYYY
  • יש לענות כל כל השאלות
    בכלל לאקצתבמידה מסוימתמאודבמידה רבה
    עצוב, מדוכדך, מדוכא
    מיואש או חסר תקווה
    בטחון עצמי נמוך
    פגום, דפוק או לא שווה
    חסר הנאה או סיפוק בחיים
  • יש לענות כל כל השאלות
    בכלל לאקצתבמידה מסוימתמאודבמידה רבה
    יש לך מחשבות על מוות והתאבדות?
    אתה רוצה להתאבד?
  • יש לענות כל כל השאלות
    בכלל לאקצתבמידה מסוימתמאודבמידה רבה
    לחוץ
    מפוחד או חושש
    מודאג מדברים
    מתוח
    עצבני
  • יש לענות כל כל השאלות
    בכלל לאקצתבמידה מסוימתמאודבמידה רבה
    מתוסכל
    מעוצבן
    ממורמר
    כועס
    רוגז
  • ציין שם של אדם שחשוב לך
  • יש לענות כל כל השאלות
    מאוד לא מרוצהדי לא מרוצהקצת לא מרוצהניטרליקצת מרוצהדי מרוצהמאוד מרוצה
    פתיחות ותקשורת
    יישוב אי הסכמות וויכוחים
    מידת החום והאכפתיות
    אינטימיות וקירבה
    שביעות רצון כללית

 

הגדלת תמליל
שינוי קונטרסט